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大腸癌風險評估* 必填

姓名*

出生日期*

聯絡電話*

居住地區

身高(米)*

米(如5尺3吋 = 1.6米)

體重(公斤)*

公斤 (如140磅=63公斤)


請回答以下問卷

1性別

2你有否下列任何大腸癌病徵嗎?

3你有否直系親屬(父母、兄弟姊妹、子女) 患有大腸瘜肉、大腸癌前腺瘤或大腸癌?*

發現年齡

4你曾否進行過以下大腸癌檢查?

5 你有否被診斷出以下腸病嗎?

請選擇

6你有否出現以下疾病或情況嗎?

7你有否患有以下疾病?

如你選擇了其他,請填寫所患疾病

8你曾否進行腹部手術?

手術名稱

9你有否長期服用薄血丸或抗血小板藥?

請選擇

10你有吸煙的習慣嗎?