大腸癌風險評估* 必填
姓名*
出生日期*
聯絡電話*
電郵地址
居住地區
身高(米)*
米(如5尺3吋 = 1.6米)
體重(公斤)*
公斤 (如140磅=63公斤)
請回答以下問卷
1性別
2你有否下列任何大腸癌病徵嗎？
3你有否直系親屬（父母、兄弟姊妹、子女) 患有大腸瘜肉、大腸癌前腺瘤或大腸癌？*
4你曾否進行過以下大腸癌檢查？
5 你有否被診斷出以下腸病嗎？
請選擇
6你有否出現以下疾病或情況嗎？
7你有否患有以下疾病？
如你選擇了其他，請填寫所患疾病
8你曾否進行腹部手術？
手術名稱
9你有否長期服用薄血丸或抗血小板藥?
10你有吸煙的習慣嗎？
大腸癌風險評估
低風險
經初步評估後，由於你的大腸癌風險指數為一般，我們建議你要定期作大腸癌篩查，當中最理想的是大腸鏡檢查，其次是大便隱血測試。如有垂詢，歡迎致電2637 0355。
中度風險
經初步評估後，由於你的大腸癌風險指數為中度，我們建議你要定期作大腸癌篩查，當中最理想的是大腸鏡檢查，其次是大便隱血測試。如有垂詢，歡迎致電2637 0355。
高度風險
經初步評估後，由於你的大腸癌風險指數為高，我們建議你作大腸鏡檢查。如有垂詢，歡迎致電2637 0355。
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