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腸易激綜合症評估* 必填

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出生日期*

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身高(米)*

米(如5尺3吋 = 1.6米)

體重(公斤)*

公斤 (如140磅=63公斤)


請回答以下問卷

在過去六個月內,你有否出現以下情況︰

你是否有任何其他腸胃疾病/症狀?

如你於上述問題答「是」,請填寫你的其他腸胃疾病/症狀

你是否於五年內曾接受過大腸鏡檢查?